ATA-AÖF Tıbbi Dokümantasyon Çıkmış Sorular

Tıbbi Dokümantasyon dersi; tıbbi kayıtların niteliğini, hasta dosyalarının düzenlenmesini, arşivlemeyi, ilgili mevzuatı, etik ilkeleri ve sağlık bilgi sistemlerini ele alır. Tıbbi sekreterin görev alanı ve teletıp gibi güncel uygulamalar da konuya dahildir.

Tıbbi kayıtların özellikleri ve kalitesi

• Kayıtlar hastanın geçmiş sağlık durumunu sonraki personele aktarır ve doğru takibi sağlar.
• Mali politika, kalite değerlendirme, halk sağlığı çalışmaları ve tıbbi araştırmalar için veri kaynağıdır.
• Kapsamlılık, doğruluk, güncellik ve gizlilik kayıt ilkeleridir; denetleme ve kontrol ilke değil, güvence sürecidir.
• Yeterli kayıt tarih, saat ve ölçülebilir değer içerir; örneğin ateşin saati ve derecesi yazılır.
• Kayıtların sıradan olması kalite etkeni değildir, yetersizliğe işaret eder.

Hasta hakları, etik ve gizlilik

• Hasta bilgi alma, kayıtlarını inceleme, örnek alma ve düzeltme isteme haklarına sahiptir; kayıt tutmak personelin görevidir.
• Riskler ve alternatifler anlatıldıktan sonra rıza, aydınlatılmış onam formuyla yazılı verilir.
• Tıp etiğinin ilkeleri yararlılık, zarar vermeme, adalet ve özerkliğe saygıdır; sadakat bunlar arasında değildir.
• Sır saklama ilkesi bilgilerin yetkisiz üçüncü kişilere verilmesini engeller ve ölümden sonra da sürer.

Hukuki sorumluluk ve mevzuat

• Bilişim sistemindeki verileri bozma, silme, değiştirme gibi fiiller 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu kapsamında cezalandırılır.
• Kişisel verileri hukuka aykırı kaydeden kişi bir yıldan üç yıla kadar hapisle cezalandırılır.
• Resmî belgelerin korunmasında kusurlu memura 657 sayılı Kanun'a göre kınama cezası verilir.
• Adli rapor adli mercilerin ve kolluğun isteğiyle düzenlenir; Sağlık Müdürlüğü talep edemez.

Arşiv türleri, koşulları ve saklama

• Birim arşivi güncel ve sık kullanılan belgeleri tutar; işi biten belgeler kurum arşivine geçer.
• Arşivin görevleri belgeleri saklamak, saptamak, korumak ve kullanıma sunmaktır; biriktirmek görev sayılmaz.
• Arşiv ortamında sıcaklık 18-20 derece, bağıl nem yüzde 45-55 olmalıdır.
• Ayıklama ve imha işlemlerinde Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik esas alınır; imha listeleri 10 yıl saklanır.
• Doğum kayıtları süresiz saklanır ve imha edilmez.
• Dağınık örgütlenmede her poliklinik veya klinik kayıtlarını kendi bünyesinde tutar.

Dosyalama sistemleri ve dosya türleri

• Alfabetik dosyalama kişi, kurum veya konu adlarının harf sırasına dayanır; büyük arşivlerde numerik sistemle birlikte kullanılır.
• Desimal sistemde her grubun ilk dosyasına 1 değil 0 verilir; 0 genel konulara ayrılmıştır.
• Daimi dosyalar işlemi tamamlanmış, arşive devre hazır dosyalardır.
• Dosya arşive uğramadan başka birime aktarılacaksa Dosya Transfer Fişi düzenlenir.

Sağlık bilgi sistemleri ve teletıp

• Teletıp, mesafenin engel olduğu durumlarda sağlık hizmetini elektronik iletişim teknolojileriyle sunmaktır.
• Teletıp yol süresini, kâğıt kullanımını, gereksiz ilacı ve giderleri azaltır.
• Tele-cerrahi ve robotik cerrahi, cerrahın uzaktan robotla ameliyat yapmasını sağlar.
• Personel Yönetim Bilgi Sistemi özlük dosyalarını ve personel maliyetini yönetir; malzeme talepleri Stok Yönetim Bilgi Sistemi'ne aittir.
• Karar Destek Sistemi karar vericinin yerini almaz; nihai karar ve sorumluluk yöneticide kalır.

Tıbbi belgeler, sekreterlik ve iş yazıları

• Anamnez, hekimin soru sorarak şikâyet ve öykü bilgisi almasıdır; tanı sürecinin ilk adımıdır.
• Epikriz taburcu veya sevk sırasında verilen özet çıkış belgesidir.
• Tıbbi sekreter dosya işlemleri, doküman hazırlama ve iş organizasyonu yapar; klinik temizliği görevi değildir.
• Teyit mektubu sözlü anlaşmayı yazıyla doğrulayan bir iş yazısıdır.
• Fizyopatoloji programın ders planında yer almaz; klavye kullanımı ve biyoistatistik yer alır.

Temel kavramlar ve tarihçe

• Kanun adlı eser İbn-i Sina'ya aittir.
• Belge, bir olaya tanıklık eden yazı, resim ve dokümanların bütünüdür.
• Tıbbi dokümantasyon teknolojiyle sürekli gelişen bir alandır, durağan değildir.
• İletişim kaynak, mesaj, kanal, alıcı ve geri bildirimden oluşan süreçtir.
• Sağlık hizmetleri koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici faaliyetlerin çatı kavramıdır.

Belge

Bir olay veya duruma şahitlik eden yazı, resim ve dokümanların bütünüdür.

Anamnez

Hastanın şikâyet, hastalık öyküsü ve geçmiş sağlık bilgilerinin soru yoluyla alınmasıdır.

Epikriz

Yatış nedeni, tetkik, tedavi ve öneriler gibi bilgileri özetleyen taburculuk veya sevk belgesidir.

Aydınlatılmış onam

Hastanın bilgilendirildikten sonra tıbbi işleme yazılı ve isteğiyle rıza vermesidir.

Teletıp

Uzaklık sorununda sağlık hizmetinin elektronik bilgi ve iletişim teknolojileriyle sunulmasıdır.

Birim arşivi

Belgenin üretildiği birimde duran, güncel işlemlerde sık kullanılan evrak arşividir.

Dağınık örgütlenme

Her poliklinik veya kliniğin kayıtlarını kendi içinde tuttuğu arşivleme yöntemidir.

Dosya Transfer Fişi

Dosyanın arşive gelmeden birimler arasında aktarımını izlemek için doldurulan formdur.

Alfabetik dosyalama

Belgelerin ad veya konu başlarının harf sırasına göre yerleştirilmesidir.

Sır saklama ilkesi

Hasta bilgilerinin yetkisiz kişilere aktarılmamasını zorunlu kılan etik ilkedir.

Karar Destek Sistemi

Yöneticiye karar sürecinde yardımcı olan, sorumluluğu devretmeyen bilgi sistemidir.

• Personel Yönetim Bilgi Sistemi ile Stok Yönetim Bilgi Sistemi karıştırılmamalı; malzeme talebi stok sistemine aittir.
• Kayıt ilkeleri ile kayıt kalitesini güvenceye alan denetleme ve kontrol süreci ayrı şeylerdir.
• Hasta kayıt inceleme ve düzeltme isteme hakkına sahiptir; kayıt yapma hakkı ise personelin görevidir.
• Desimal sistemde grup başı 0 ile başlar; Türk Ceza Kanunu ile 657 sayılı Kanun'un cezaları (hapis ve kınama) karıştırılmamalı.
• Birim arşivi güncel belgeleri, kurum arşivi işi biten belgeleri tutar.