Anadolu AÖF Tıbbi Belgeleme Çıkmış Sorular

Tıbbi Belgeleme dersi; hasta dosyası ve tıbbi kayıtların oluşturulmasını, arşivlenmesini, hukuki ve etik boyutunu, rapor türlerini, ICD-10 sınıflandırmasını, sağlık kuruluşlarındaki belgeleme uygulamalarını ve kayıtlarda kaliteyi ele alır.

Tıbbi dökümantasyon ve hasta dosyası

• Tıbbi dökümantasyon; belgelerin biriktirilmesinden yeniden kullanıma sunulmasına kadar olan sürecin bütünüdür.
• Hasta dosyası, yapılan tüm tıbbi işlemlerin bilimsel kurallarla doldurulmuş belgelerinden oluşan bir bütündür ve tıbbi belgedir.
• Bilinen ilk hasta dosyası Epidarus Mabedi'ndeki sütunlardır; tıp uygulama kuralları ve cezalar ilk kez Hammurabi Kanunları'nda yer almıştır.
• Dosyada giriş kâğıdı, tabela, derece kâğıdı ve çıkış özeti/epikriz bulunur; sıvı denge çizelgesi zorunlu değildir, diyet yemek listesi de zorunlu form sayılmaz.
• Hastaya ait neden, tanı, hastalık ve test sonuçları tıbbi kayıtta toplanır; progres notları klinik bilgidir.
• Belgeleme sisteminde kullanılan belge türü ve sayısı kurumdan kuruma değişir.

Arşiv ve dosyalama düzeni

• Hasta dosyaları arşivi, dosyaları bilimsel ilkelerle düzenler, saklar ve gerektiğinde yeniden kullanıma sunar.
• Arşiv komitesi kayıt tutmaz; kayıt tutmak komitenin görevleri arasında değildir.
• Dosyaların çabuk bulunması ve yanlış yere konmaması için renkli dosyalama sisteminden yararlanılır.
• Arşiv depoları doğrudan güneş ışığı almayacak şekilde kurulmalıdır.
• Tıbbi araştırmalar bölümü en yakın olarak Dosyalama ve Kodlama bölümüyle çalışır.
• Hasta indeksi, hastaya ait bilgilere en kısa sürede ulaşmak için oluşturulur.

Kullanım alanları ve hukuki boyut

• Hasta dosyaları yeniden başvuru, istatistik, tıbbi ve idari araştırma, eğitim, denetim, kredilendirme ve adli vakalarda kullanılır.
• İş görüşmelerinde ve normal resmi yazışmalarda hasta dosyası kullanılmaz; boşanma davaları da dosyaların başvurulduğu dava türleri arasında sayılmamıştır.
• Tıbbi kayıtlar hastanenin fiziksel mülkü sayılır; bilgiyi hasta veya yetki verdiği kişi kurallara uygun kullanır.
• Hastanın kişisel verileri yazılı onayı olmadan kullanılamaz.
• Kayıtları inceleme ve düzeltme isteme hakkı Hasta Hakları Yönetmeliği kapsamındadır.
• Tıp Hukuku, sağlık çalışanlarının hak, görev ve sorumluluklarını ile hasta haklarını inceler.

Raporlar, epikriz ve resmi yazı

• Biyopsi ve patoloji raporları tıbbi-bilimsel raporlardır; vergi muafiyeti raporları sağlık raporu grubuna girmez.
• Bazı raporlar tek hekim tarafından düzenlenebilir.
• Epikriz resmî sağlık raporu yerine geçmez; yakınma, muayene bulguları ve tekrarlanan tetkik nedenlerini içerir.
• Resmi yazıda önceki yazıya atıf İlgi bölümünde gösterilir.
• Bilgisayarla hazırlanan resmi yazılarda Times New Roman yazı tipi tercih edilir.
• Arşiv belgesi olmak için ileride başvuru ihtimali, önemli karar açısından gereklilik ve tek ya da önemli bilgi kaynağı olma aranır.

Elektronik kayıt, veri ve bilgi güvenliği

• Veri tabanı veri topluluğudur; veri tabanı yönetim sistemi bilgilerin saklanmasını ve yeniden elde edilmesini sağlar.
• Tıbbi kayıtların bilgisayarda saklanmasının dayanağı 5228 sayılı yönerge değişikliğidir.
• Elektronik belge sisteminde belgelerde değişiklik yapmak kolaydır.
• DICOM 3.0 radyoloji enformasyon sistemlerinde kullanılır.
• Bilgi güvenliği, yetkili kişilerle paylaşımı yasaklamaz; gizlilik, bütünlük ve saklama esastır.
• Kâğıt temelli sistemler tercih edilirse neden alışkanlıktır; veri kalitesi yanlı davranışla bozulur.

Sağlık kuruluşları ve kayıt tutma

• Toplum sağlığı merkezlerinde tıbbi dokümantasyonun en yoğun olduğu görev kayıt ve istatistiktir.
• Aile hekimi kendisine kayıtlı kişilerin sağlık kayıtlarını tutar.
• 112 ambulans servisleri İl Sağlık Müdürlüğü'ne bağlıdır.
• Devlet hastanesi yataklı kuruluştur.
• Halk sağlığı laboratuvarlarının değerlendirilmesinde numune sayıları kullanılır, poliklinik sayısı kullanılmaz.
• Halk sağlığı sorunu ölçütleri sık görülme, ölüm, sakatlık ve iş gücü kaybıdır.

ICD-10 ve sınıflandırma

• Sınıflandırma, benzer hastalıkları aynı kümede toplama işlemidir.
• ICD-10'un yeniliği harf ve rakamlı (alfanümerik) kod yapısıdır.
• Birinci düzey kısımlar, ikinci düzey bloklar, üçüncü düzey ise ölüm veri tabanının esasıdır.
• Yıldız simgesi hastalığın tuttuğu vücut bölgesini gösterir.
• Nöroloji uzantılı uyarlaması ICD-NA'dır.
• Evrensel Medikal Dil Sistemi hastalık sınıflandırma sistemi sayılmaz.

Kalite ve akreditasyon

• JCAH, 1951'de kurulan sağlık alanının ilk akreditasyon kuruluşudur.
• Hasta güvenliği hedefleri ile hizmete erişim ve süreklilik JCI Hasta Odaklı Standartlar içinde yer alır.
• Mükemmele yolculuk ifadesi tıbbi kayıtlarda kaliteyi anlatır.
• Belge hazırlama; taslak, onay, sisteme alma, revize ve çıkarma basamaklarından oluşur.
• Epidemiyoloji, sağlıkla ilgili olayların dağılımını ve belirleyicilerini inceler.

Tıbbi dökümantasyon

Tıbbi belgelerin biriktirilmesi, saklanması, işlenmesi ve yeniden kullanıma sunulması sürecinin tamamıdır.

Hasta dosyası

Hastaya uygulanan tüm tıbbi işlemlerin yer aldığı belgeler bütünüdür.

Epikriz

Hastanın yatış sürecinin özetidir; resmî sağlık raporu yerine geçmez.

Progres notu

Tedavi sürecine ilişkin klinik bilgi niteliğindeki kayıttır.

Hasta indeksi

Hastaya ait bilgilere hızlı ulaşmayı sağlayan dizindir.

Veri tabanı yönetim sistemi

Veri tabanındaki bilgilerin saklanıp yeniden elde edilmesini sağlayan sistemdir.

DICOM 3.0

Radyoloji enformasyon sistemlerinde kullanılan standarttır.

ICD-10

Hastalıkları alfanümerik kodlarla sınıflandıran uluslararası sistemdir.

Epidemiyoloji

Sağlıkla ilgili olayların toplumdaki dağılımını ve nedenlerini inceleyen bilim dalıdır.

JCAH

1951'de kurulan, sağlık alanının ilk akreditasyon kuruluşudur.

Tıp Hukuku

Sağlık çalışanlarının hak, görev, sorumluluk ve hasta haklarını inceleyen hukuk alanıdır.

• Soruların çoğu 'hangisi yer almaz' biçimindedir; zorunlu form, görev ve kullanım alanı listelerini ayırt edin.
• Epikriz ile resmî sağlık raporunu karıştırmayın; epikriz rapor yerine geçmez.
• ICD-10 düzeylerini ayırın: kısım birinci, blok ikinci, ölüm veri tabanı üçüncü düzeydir.
• Bilgi güvenliğinde 'hiçbir koşulda paylaşılamaz' ifadesi yanlıştır; yetkili paylaşımı mümkündür.
• Veri toplamanın amacı kâr elde etmek değildir.